Prostat kanseri tanısında standart yaklaşım değişebilir mi?

Geçtiğimiz Mart ayında "The New England Journal of Medicine"de yayınlanan makalenin prostat kanseri tanısında standart değişikliğine işaret ettiğini söyleyen Üroloji ve Üroonkoloji Uzmanı Prof. Dr. Can Öbek, ntv.com.tr'ye yaptığı açıklamada önce prostat kanseri konusunda sık sorulan soruları yanıtladı, ardından üroloji alanında gündem yaratan bu makalenin detaylarını şöyle anlattı: 

Prostat nedir, vücuttaki işlevinden bahseder misiniz?

Prostat yalnızca erkeklerde bulunan ve meni içeriğinin bir kısmını oluşturan bir salgı bezi organıdır. Erişkin erkekte yaklaşık olarak bir ceviz büyüklüğüne ulaşır. Vücut içi yerleşimi mesaneden (idrar torbası) hemen sonra, rektumun (kalın bağırsağın son bölümü) önündedir. Prostat bezi mesaneden idrarın boşalmasını sağlayan kanalın (üretra) ilk bölümünü çepeçevre sarar. Prostat bezinin işlevlerini sürdürebilmesi için vücutta erkeklik hormonlarının bulunması gereklidir. Vücuttaki erkeklik hormonlarının ana kaynağı testislerdir ve testosteron adı verilen hormonu salgılarlar. Diğer bazı erkeklere özel hormonlar ise böbreküstü (sürrenal, adrenal) bezleri tarafından salgılanır.

Prostat kanseri nasıl oluşur?

Malign (habis, kötü huylu) tümör dokusu kanserdir. Kanser hücrelerinin normal hücrelerden en önemli farkı, kontrolsüz çoğalmalarının yanı sıra, komşu ve uzak dokulara yayılabilme özellikleridir. Kanserli dokudan ayrılan hücreler kan ve/veya lenf dolaşımıyla vücudun değişik kısımlarına yayılabilirler ve yeni kanser odakları oluşturabilirler. Kanserin köken aldığı organ dışındaki dokulara yayılmasına metastaz denir.

Prostat kanseri, prostat bezi içerisinde sınırlı kalabileceği gibi, yakınındaki lenf bezlerine, kemiğe ve nadiren de diğer organlara yayılabilir. Ayrıca idrar kesesi ve kalın bağırsak gibi komşu organlara da yayılabilir. Prostat kanseri batı toplumlarındaki erkeklerde en sık teşhis edilen organ kanseridir. Erkelerde kansere bağlı ölümlerden de 2. derecede sorumludur. Yıllar içinde ortalama yaşam süresinin uzaması sonucunda da, giderek daha sık karşımıza çıkacak önemli bir toplumsal sağlık sorunu olacağı bilinmektedir. Avrupa ülkelerinde 8.5 milyar euronun bu hastalığın tedavisi için harcandığı bildirilmektedir.

Prostat kanseri için risk faktörleri nelerdir?

Prostat kanserinin kesin sebepleri henüz bilinmemektedir. Araştırmacılar bu hastalığa yakalanma riskini arttırabilecek faktörler üzerinde çalışmaktadırlar. Bu faktörler ne kadar iyi ortaya konabilirse, hastalığı önlemek ve tedavide başarıyı arttırmak da o kadar olanaklı olacaktır. Genetik yatkınlık, beslenme, ırk ve çevresel faktörler bu kanser için risk grubudur. 

Hastalık hangi belirtileri verir?

Prostat kanseri genellikle hastalığın erken dönemlerinde herhangi bir yakınmaya neden olmaz. Hastalığın ileri yaşta sık gözlenmesi, fakat erken dönemde herhangi önemli bir yakınmaya sebebiyet vermemesi nedeniyle,  hastalığın erken ve tedavi edilebilir dönemde tanınabilmesi amacıyla belirli bir yaşın üzerindeki erkeklerde kanser tarama tetkiklerinin yapılması önerilmektedir. Prostat kanseri taraması esas olarak, doktor tarafından yapılacak bir muayene ve kan tahlili sonuçlarının değerlendirilmesi şeklindedir. Prostatta kanser dokusu idrar yolunu daraltıyorsa, erken dönemde görülebilecek bazı yakınmalar olabilir. Ancak bu yakınmalar daha sıklıkla iyi huylu prostat büyümesi idrar yolunu daralttığı zaman görülür ve prostat kanserine özgü değildir.
- Özellikle geceleri olmak üzere sık sık idrar yapma ihtiyacı.
- İdrar yapmaya başlamada gecikme ve idrar yapmanın bitiminde idrarın damla damla akmaya devam etmesi.
- Hiç idrar yapamama.
- Zayıf, ince veya kesik kesik idrar yapma.
- İdrar yaparken yanma veya ağrı.
- Cinsel ilişkide ağrılı ejakülasyon (boşalma).
- İdrar veya menide kan görülmesi gibi belirtiler verebilir.

Geç dönem prostat kanseri hastalarında ise halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, kan sayımı düşmesine bağlı yüzde soluk renk, hastalığın kemiklere yayılması sonucunda sırt, kalça ve/veya bacak ağrıları öncelikli yakınmalar olabilir.

Tekrar vurgulamak isteriz ki yukarıda belirtilen yakınmaların sizde bulunması prostat kanseri olduğunuzu göstermemektedir. Bu şikayetlere neden olabilecek, başta prostatın iyi huylu büyümesi olmak üzere, pek çok başka durum söz konusudur. Bu belirtiler kişilerin üroloji uzmanına muayene olmalarını gerektirecek yakınmalar olarak düşünülmeli, sadece bu belirtilerin görülmesinin prostat kanseri anlamına gelmediği hatırlanmalıdır.

Prostat kanseri için tarama programları ne zaman yapılmalı?

Prostat kanseri taramasından söz edilirken, hastalığın klinik ve/veya radyolojik olarak herhangi bir bulgu göstermediği sağlıklı erkeklerde, olası bir kanserin erken teşhisi için yapılması önerilen değerlendirme kastedilmektedir. Prostat kanserinde toplumdaki tüm erkeklerin sistematik taraması önerilmemektedir. Önerilen kişisel bazda yapılan ön tanı testleridir. Her tarama programında olduğu gibi, prostat kanserine yönelik tarama politikasında da başlıca amaçlar şunlardır:
- Hastalığı erken ve tedavi edilebilir evrede teşhis etmek,
- Prostat kanserine bağlı ölümleri azaltmak,
- Hastalık nedeniyle yaşam kalitesindeki olumsuz etkilenmelerin önüne geçmek.

Tanı nasıl konur?

Prostat kanseri kesin tanısı, muayene ve/veya PSA testindeki şüpheden yola çıkılarak, prostattan parça alınması (prostat biyopsisi) ile konur. Nadiren iyi huylu prostat büyümesi nedeniyle yapılan ameliyat sonucunda elde edilen prostat dokusunda kanser hücrelerinin saptanmasıyla da konabilir. Biyopsiye yönlendirilecek hastaların seçimi PSA değeri ve prostat muayene bulgusuna, prostat MR bulgularına daha ender olarak transrektal ultrasonografi görüntülemesine dayanılarak yapılmaktadır.

PSA testi nedir?

Kısaltması PSA olan ‘Prostat Spesifik Antijen’, prostattan salgılanan ve meninin sıvılaşmasında görevli bir enzimdir. Prostatın iyi huylu büyümesinde, prostat iltihabında ve prostat dokusunun zedelenmelerinde kanda PSA seviyesi artabilir. Ancak PSA’nın esas önemi, prostat kanserinde kanda normalden yüksek saptanabilmesidir. Bu özelliğinden dolayı prostat kanseri erken tanısında ve hastalığın seyrinde bir tümör belirteci olarak kullanılmaktadır. PSA testi 1990’lı yıllardan itibaren kullanılmaya başlanmıştır. Kime, ne zaman ve ne sıklıkta bakılması gerektiği yıllar içinde pek çok değişikliğe uğramıştır.

PSA testi güvenilir midir?

Dünyada çeşitli köklü sağlık kuruluşlarının farklı konularda kılavuzları yayınlanır. Bu kılavuzlar güncel kanıta dayalı tıp bilgileri ışığında, hekimlere günlük pratik yaklaşım ve uygulamaları konusunda önerilerde bulunurlar ve bilgi yenilendikçe değişebilirler. ABD’deki Önleyici Hizmetler Çalışma Birimi (USPSTF), özellikle koruyucu hekimlik ve tarama konularında uzmanlaşmış olan bir kuruluştur. 2012 yılında PSA seviyesinin erkeklerde prostat kanseri erken tanısı için bir test olarak artık kullanılmaması konusunda bir öneri yayınladı. Bu önerinin sebebi PSA testinin yararından çok zararı olabileceği endişesiydi. PSA yalnız prostat kanserinde yükselmediği için, pek çok erkeğe gereksiz biyopsiler uygulanabilmesi çekincelerden biriydi. Diğer çekince ise hastaya zarar vermeyecek, hayatını asla tehdit etmeyecek önemsiz kanserlerin teşhis edilmesi ve bu erkeklerin gereksiz tedavilere ve gereksiz tedavilerin yan etkilerine maruz kalabilmesi gerçeğiydi. 

2012 yılındaki değişiklik önerisinden sonra, özellikle ABD’de biyopsi sayıları hızla ve ciddi oranda azaldı. Fakat buna paralel olarak erken tedaviden fayda görebilecek orta ve yüksek riskli kanserler daha az oranda teşhis edilmeye başlandı; yani muhtemelen bu tümörler tedavi şansı olan erken dönemde tanınamaz oldu.  PSA’nın doğuşundan itibaren devamlı düşüşte olan prostat kanserinden ölüm oranında duraksama meydana geldi. Bu bulgular ve Avrupa tarama çalışmasının (ERSPC) yayınlanan daha olumlu sonuçları nedeniyle, USPSTF 2017 yılında önerisini değiştirdi ve 55- 69 yaş aralığındaki erkeklere PSA testinin önerilebileceğini bildirdi. Bu karar çeşitli üroloji kurumları tarafından memnuniyetle karşılandı.

PROSTAT KANSERİ TANISINDA YENİ YAKLAŞIM

Prostat kanseri tanısına yönelik yaklaşım ile ilgili makale kısaca neyi anlatıyor?

Bu makale, prostat kanseri tanısı üzerine yapılan, "PRECISION Çalışması" olarak bilinen, 11 ülkeden 25 merkezin katılımıyla gerçekleşen çalışmanın çıktılarını sunuyor. Bu çalışma için prostat kanseri şüphesi olan 500 erkek iki kola ayrılıyor. Yarısına standart yaklaşım olan standart prostat biyopsisi uygulanıyor. Diğer yarısına ise önce bir prostat manyetik rezonans görüntüleme (MR) çekiliyor ve biyopsi yapıp yapmama kararı, MR'daki değerlendirmeye göre veriliyor. MR temiz ise, biyopsiden vazgeçiliyor; MR'da şüpheli alan varsa, bu alandan MR-US füzyon teknolojisi kullanımı ile hedeften akıllı biyopsi alınıyor.

Süreç şimdiye kadar nasıl oluyordu?

Prostat kanseri şüphesi olan erkeklerde güncel yaklaşım “standart prostat biyopsisi” uygulamasıdır. Bir kan testi olan PSA testinde değerin yüksek çıkması ve/veya prostat muayenesinde üroloğun şüphelenmesi üzerine prostat biyopsisi yapılır ve bu biyopside prostattan ultrasonografi eşliğinde 10-12 parça alınır. Bu standart yaklaşımın sorunları olduğu yıllardır biliniyor. Yani önemli kanserler teşhis edilemeden atlanabiliyor; öte yandan aslında teşhis ve tedavi gerektirmeyen önemsiz tümörler de teşhis edilebiliyor.

Bu çalışma yeni olarak ne öneriyor?

Biyopsi kararında tek başına MR kullanılmasının, standart biyopsiye göre daha isabetli değerlendirme yapıldığını gösteriyor. MR bulgusuna göre hareket edilip, akıllı biyopsi uygulanması durumunda ise aşağıdaki olumlu gelişmelere ulaşılıyor:
- Hastaların %28’i gereksiz biyopsiden kurtuluyor,
- Önemli kanseri yakalama oranı %12 daha fazla saptanıyor,
- Önemsiz, yani tanımak istemediğimiz kanser tanı oranı ise %13’ten daha az olarak tespit ediliyor,
- Daha az parça alarak, daha isabetli teşhis konuyor,
- Biyopsinin yan etkileri yeni yaklaşımla daha düşük oluyor.

Bundan sonra ne olacak?

Bu çalışma, güncel yaklaşımın değişmesi gerektiği konusunda bugüne kadar yayınlanan en güçlü veriyi sunuyor ve bizim için en yüksek kanıt seviyesi olan birinci dereceden kanıt oluyor. Üroloji kılavuzlarının muhtemelen önümüzdeki aylarda bu değişikliği adapte etmesi bekleniyor. Özetle önümüzdeki yıllarda prostat kanseri şüphesi/tanısı konusunda yeni bir döneme girme arifesinde olduğumuzu ve bugünkü standartların tarih olmak üzere olduğunu söyleyebiliriz.

Prostat kanseri tanısında PET CT çektirmek gerekir mi?

Prostat kanseri teşhisi konan her hastada metastaz varlığını araştırmak üzere görüntüleme yapmak gerekmez. Hastanın hastalığının özellikleri (kanda PSA seviyesi, biyopside tümörün özellikler, muayene bulgusu) metastaz olabileceği şüphesi yaratıyorsa, sistemik evreleme gerekli olur. Bugün halen üroloji kılavuzları bu konuda tüm vücut kemik sintigrafisi (kemik taraması için) ve bilgisayarlı tomografi (lenf bezi metastazı için) yapılmasını önermektedir.

Ancak, son yıllarda kullanıma giren bazı özel moleküler görüntüleme yöntemlerinin, yukarıda bahsettiğimiz tetkiklerden daha duyarlı olduğunu biliyoruz. Bunlardan en önemlisi, ülkemizde de yapılabilen, Ga68 PSMA PET dir. Prostat kanserine özel olan bu PET, metastazları diğer görüntüleme metodlarından daha etkili olarak ortaya koyabilmektedir.