Zonguldak Karaelmas Üniversitesi’nden atanan bilirkişi heyeti, Cumhuriyet Savcısı Ahmet Kozan ve diğer ilgililerle patlamanın meydana geldiği maden ocağında 15 Haziran’daki incelemelerinin ardından 34 sayfalık rapor hazırladı. Raporda davacı kamu, dava konusu ise ''taksirle birden çok kişinin ölümüne ve yaralanmasına sebebiyet verme'' olarak yer aldı.
Raporda, patlamaya yol açan metan birikimin, arındaki ateşlemeden sonra ortaya çıkan çok miktardaki gazın ve ince kömür tozunun tali havalandırma vantilatörüyle galeriye doğru sürüklenmesi sonucu oluştuğu belirtildi.
İncelenen belgelerin yanı sıra keşif sırasında edinilen izlenimlere göre, gazın patlamasına yol açan olayın büyük olasılıkla galerideki yükleyicinin elektrik donanımındaki elektrik arkı olduğu, yükleyicide meydana gelen aşırı sıcaklığın diğer olasılık şeklinde değerlendirilebileceği kaydedildi.
Patlamada, Karadon kuyu dibindeki darbe etkisinin doruk noktalarına eriştiği anlatılan bilirkişi raporunda, şu görüşlere yer verildi;
''Yorumlama, metanla birlikte taşınan ve yanan kömür tozunun olaya katkısı olabileceği ve ardışık bir veya birkaç patlama olasılığı bulunduğu şeklinde yapılmıştır. Bu kazada Karadon Müessesesinde tesis edilmiş uzaktan gaz izleme sisteminin erken uyarı görevi yapmadığı dikkat çekmektedir. Herhangi gaz yükselmesi veya ani degaj meydana geldiğinde ocakta sesli-ışıklı ikaz olmamaktadır. Bu açıdan idare kusurludur. Metan gazındaki yükselme konusunda oldukça yeterli süre olmasına rağmen iş yerlerine gerekli ikazın ulaşmaması, bu altyapının sorumlusu idarenin kusurudur. Ancak, bu konu açık olmadığından kusurun kişileştirilmesi mümkün değildir.''
Raporda, incelemeden edinilen bilgilerin gazın ateşlenmesine yol açan kaynak hakkında net bilgi edinilmesine yeterli olmadığına dikkat çekilerek, şöyle devam edildi:
''Patlama arınındaki ateşleyici unsur büyük olasılıkla yükleyici makinenin elektrik donanımıdır. Büyük olasılıkla alevsızdırmazlık özelliğini yitirmiş donanım ve çalışmayan devre kesiciler olayın nedenidir. Tespitler sırasında kablo bağlantılarının yapıldığı kısımlarda bulunan ve sıkı şekilde kapatılması gereken kapakların uygun şekilde olmadığı görülmüştür. Ayrıca, yükleyici üzerinde aşırı sıcak yüzey oluşma olasılığı vardır.
Rapor defterindeki kayıtlarda gaz izleme sensörlerinin yerlerinin zaman zaman yüklenici firmanın çalışanları tarafından değiştirildiği ifade edilmekle birlikte sensörlerin yerleştirme konumları hatalıdır.''
‘TAŞERONLAŞMA İRDELENMELİ’
Galeri ve lağım sürme gibi hazırlık faaliyetlerinin TTK'nın asli işleri olduğu, bu işlerin ihale yoluyla taşerona verilmesinin irdelenmesi gerektiği belirtilen raporda, şunlar kaydedildi:
''Yılda 10-15 bin metre galeri süren kuruluşun uzmanlığı tartışma götürmez. Dolayısıyla TTK'dan çok daha uzman olmayan ve kurumun ekipmanını kullanan yükleniciye işin verilmesinde sistemden kaynaklanan zorlama vardır. İşletmede bu yapılanmaya yol açan TTK üst yönetimi ve ilgili bakanlıkların karar ve onaylarının etkisi sorgulanmalıdır. Aynı altyapıyı kullanan iki farklı kurum ve iki farklı statüye sahip personel söz konusudur. Birisinin riskli davranışı diğerinin güvenliği için tehdit oluşturabileceğinden denetimin tek elden yapılamaması kaygı veren durumdur.''
PERSONELİN İŞ GÜVENLİĞİ
Raporda, idarenin TTK yüklenici personelin iş güvenliği kurallarının uygulamasındaki özensizliğinden büyük sıkıntı duyduğunun anlaşıldığı bildirilerek, şu ifadelere yer verildi;
''Yüklenicinin personelinin bir kısmının ferdi maskeleri taşıma sorumluluğunu üstlenmediği ve ocağa sokulmaması gereken maddeleri taşıyabildikleri yapılan tespitlerdendir. Kurtarma çalışmaları sırasındaki tespitlerde yaşamını yitiren işçilerin çoğunda ferdi gaz maskelerinin bulunmaması öncelikle yüklenicinin teknik elemanlarının kusurudur. Ancak, ocağa sevk edilen işçilerin aranması, maske taşımayanların ya da yasak madde (sigara, çakmak ve cep telefonu) taşıyanların ocağa sokulmaması gibi kontroller de idarenin sorumluluğudur.''
'OCAĞA TÜP SOKULMAK İSTENMİŞ, AŞÇI MADENCİ OLMUŞ'
Firmanın bilirkişi heyetine sunduğu gelen evrak dosyasıyla ilgili belgelerin dökümü yapılan raporda, 4 Eylül 2009 tarihli yazıda, firma elemanlarının lambahanede düzensizliklere yol açtığı ve ocağa piknik tüpü sokmak istedikleri konularında yükleniciye bilgilendirme yapıldığı kaydedildi.
İşçilerin özlük dosyalarındaki incelemede ise ceseti bulunamayan 2 işçiden Engin Düzcük'ün sağlık raporunda, mesleği ve talip olduğu iş hanesinde ''aşçı yardımcısı'' olarak görülmesine rağmen olay günü yer altına tertip edilmesinin üzerinde durulması istendi.
Galeride kuyuya doğru ilerlendiğinde kuyu dibinde bulunan 5 tonluk vagonların devrildiği, içi nervürlü inşaat demiriyle dolu 5 tonluk vagonun ters döndüğünün gözlendiği anlatılan raporda, şöyle devam edildi;
''Yapılan gözlemlerden ve vagonların konumundan patlamanın olduğu noktadan Karadon Yeni Servis Kuyusu'na doğru bir şok dalgasının geldiği anlaşılmaktadır. Kuyu dibindeki hasardan, bu yöndeki patlamanın şiddetinin doruk noktasının burası olduğu görülmüştür. İncelenen belgelerdeki tanık ifadelerinden anlaşılacağı üzere darbe buradan kuyuya girerek kuyu içinde çalışanları etkilemiş, kuyu başına da şiddeti rüzgar olarak çıkmıştır. Kuyu içindekiler bir 'alev topundan' bahsetmektedirler.''
SİSTEM KUSURU VAR
Olayda önemli ölçüde kişiselleştirilmesi olanaksız kusurlar bulunduğu anlatılan raporda, işin taşerona verilmesiyle ilgili süreçte sistem kusuru bulunduğunu, bunun oluşmasına katkısı ve etkisi olan TTK Yönetim Kurulu ile ilgili bakanlıklar ve diğer kurumlara kusur izafe edilebileceği belirtildi.
Raporda, kusurlar şöyle sıralandı:
''- Metan gazındaki yükselme konusunda oldukça yeterli süre olmasına rağmen iş yerlerine gerekli ikazın ulaşamaması, bu altyapının sorumlusu idarenin kusurudur.
- İdare ve yüklenicinin yönetim kadrosu, güvenli ortak denetim mekanizması kuramadıklarından dolayı ortak kusurludur.
- Degaj sondajlarını yaptırmamış, tali havalandırmayı tekniğine uygun tesis etmemiş ve iş yerlerinde sesli-ışıklı ikaz yapabilen metan detektörü bulundurmayan yüklenicinin ve denetimi gerçekleştirmeyen idarenin teknik elemanları kusurludur.
- Elektrik altyapısının ve alevsızdırmaz donanımın denetimindeki yetersizlik, idarenin ve yüklenicinin elektrikten ve elektro-mekanikten sorumlu teknik elemanlarının ortak kusurudur.''
Raporda, patlamada Gelik tarafında göçük oluşması, yeni servis kuyusunun devreden çıkması, kazalılara zamanında ulaşılabilmesini engelleyen ve kazanın boyutunu çok fazla etkileyen büyük talihsizlikler olarak değerlendirildi.
Raporda, patlamaya yol açan metan birikimin, arındaki ateşlemeden sonra ortaya çıkan çok miktardaki gazın ve ince kömür tozunun tali havalandırma vantilatörüyle galeriye doğru sürüklenmesi sonucu oluştuğu belirtildi.
İncelenen belgelerin yanı sıra keşif sırasında edinilen izlenimlere göre, gazın patlamasına yol açan olayın büyük olasılıkla galerideki yükleyicinin elektrik donanımındaki elektrik arkı olduğu, yükleyicide meydana gelen aşırı sıcaklığın diğer olasılık şeklinde değerlendirilebileceği kaydedildi.
Patlamada, Karadon kuyu dibindeki darbe etkisinin doruk noktalarına eriştiği anlatılan bilirkişi raporunda, şu görüşlere yer verildi;
''Yorumlama, metanla birlikte taşınan ve yanan kömür tozunun olaya katkısı olabileceği ve ardışık bir veya birkaç patlama olasılığı bulunduğu şeklinde yapılmıştır. Bu kazada Karadon Müessesesinde tesis edilmiş uzaktan gaz izleme sisteminin erken uyarı görevi yapmadığı dikkat çekmektedir. Herhangi gaz yükselmesi veya ani degaj meydana geldiğinde ocakta sesli-ışıklı ikaz olmamaktadır. Bu açıdan idare kusurludur. Metan gazındaki yükselme konusunda oldukça yeterli süre olmasına rağmen iş yerlerine gerekli ikazın ulaşmaması, bu altyapının sorumlusu idarenin kusurudur. Ancak, bu konu açık olmadığından kusurun kişileştirilmesi mümkün değildir.''
Raporda, incelemeden edinilen bilgilerin gazın ateşlenmesine yol açan kaynak hakkında net bilgi edinilmesine yeterli olmadığına dikkat çekilerek, şöyle devam edildi:
''Patlama arınındaki ateşleyici unsur büyük olasılıkla yükleyici makinenin elektrik donanımıdır. Büyük olasılıkla alevsızdırmazlık özelliğini yitirmiş donanım ve çalışmayan devre kesiciler olayın nedenidir. Tespitler sırasında kablo bağlantılarının yapıldığı kısımlarda bulunan ve sıkı şekilde kapatılması gereken kapakların uygun şekilde olmadığı görülmüştür. Ayrıca, yükleyici üzerinde aşırı sıcak yüzey oluşma olasılığı vardır.
Rapor defterindeki kayıtlarda gaz izleme sensörlerinin yerlerinin zaman zaman yüklenici firmanın çalışanları tarafından değiştirildiği ifade edilmekle birlikte sensörlerin yerleştirme konumları hatalıdır.''
‘TAŞERONLAŞMA İRDELENMELİ’
Galeri ve lağım sürme gibi hazırlık faaliyetlerinin TTK'nın asli işleri olduğu, bu işlerin ihale yoluyla taşerona verilmesinin irdelenmesi gerektiği belirtilen raporda, şunlar kaydedildi:
''Yılda 10-15 bin metre galeri süren kuruluşun uzmanlığı tartışma götürmez. Dolayısıyla TTK'dan çok daha uzman olmayan ve kurumun ekipmanını kullanan yükleniciye işin verilmesinde sistemden kaynaklanan zorlama vardır. İşletmede bu yapılanmaya yol açan TTK üst yönetimi ve ilgili bakanlıkların karar ve onaylarının etkisi sorgulanmalıdır. Aynı altyapıyı kullanan iki farklı kurum ve iki farklı statüye sahip personel söz konusudur. Birisinin riskli davranışı diğerinin güvenliği için tehdit oluşturabileceğinden denetimin tek elden yapılamaması kaygı veren durumdur.''
PERSONELİN İŞ GÜVENLİĞİ
Raporda, idarenin TTK yüklenici personelin iş güvenliği kurallarının uygulamasındaki özensizliğinden büyük sıkıntı duyduğunun anlaşıldığı bildirilerek, şu ifadelere yer verildi;
''Yüklenicinin personelinin bir kısmının ferdi maskeleri taşıma sorumluluğunu üstlenmediği ve ocağa sokulmaması gereken maddeleri taşıyabildikleri yapılan tespitlerdendir. Kurtarma çalışmaları sırasındaki tespitlerde yaşamını yitiren işçilerin çoğunda ferdi gaz maskelerinin bulunmaması öncelikle yüklenicinin teknik elemanlarının kusurudur. Ancak, ocağa sevk edilen işçilerin aranması, maske taşımayanların ya da yasak madde (sigara, çakmak ve cep telefonu) taşıyanların ocağa sokulmaması gibi kontroller de idarenin sorumluluğudur.''
'OCAĞA TÜP SOKULMAK İSTENMİŞ, AŞÇI MADENCİ OLMUŞ'
Firmanın bilirkişi heyetine sunduğu gelen evrak dosyasıyla ilgili belgelerin dökümü yapılan raporda, 4 Eylül 2009 tarihli yazıda, firma elemanlarının lambahanede düzensizliklere yol açtığı ve ocağa piknik tüpü sokmak istedikleri konularında yükleniciye bilgilendirme yapıldığı kaydedildi.
İşçilerin özlük dosyalarındaki incelemede ise ceseti bulunamayan 2 işçiden Engin Düzcük'ün sağlık raporunda, mesleği ve talip olduğu iş hanesinde ''aşçı yardımcısı'' olarak görülmesine rağmen olay günü yer altına tertip edilmesinin üzerinde durulması istendi.
Galeride kuyuya doğru ilerlendiğinde kuyu dibinde bulunan 5 tonluk vagonların devrildiği, içi nervürlü inşaat demiriyle dolu 5 tonluk vagonun ters döndüğünün gözlendiği anlatılan raporda, şöyle devam edildi;
''Yapılan gözlemlerden ve vagonların konumundan patlamanın olduğu noktadan Karadon Yeni Servis Kuyusu'na doğru bir şok dalgasının geldiği anlaşılmaktadır. Kuyu dibindeki hasardan, bu yöndeki patlamanın şiddetinin doruk noktasının burası olduğu görülmüştür. İncelenen belgelerdeki tanık ifadelerinden anlaşılacağı üzere darbe buradan kuyuya girerek kuyu içinde çalışanları etkilemiş, kuyu başına da şiddeti rüzgar olarak çıkmıştır. Kuyu içindekiler bir 'alev topundan' bahsetmektedirler.''
SİSTEM KUSURU VAR
Olayda önemli ölçüde kişiselleştirilmesi olanaksız kusurlar bulunduğu anlatılan raporda, işin taşerona verilmesiyle ilgili süreçte sistem kusuru bulunduğunu, bunun oluşmasına katkısı ve etkisi olan TTK Yönetim Kurulu ile ilgili bakanlıklar ve diğer kurumlara kusur izafe edilebileceği belirtildi.
Raporda, kusurlar şöyle sıralandı:
''- Metan gazındaki yükselme konusunda oldukça yeterli süre olmasına rağmen iş yerlerine gerekli ikazın ulaşamaması, bu altyapının sorumlusu idarenin kusurudur.
- İdare ve yüklenicinin yönetim kadrosu, güvenli ortak denetim mekanizması kuramadıklarından dolayı ortak kusurludur.
- Degaj sondajlarını yaptırmamış, tali havalandırmayı tekniğine uygun tesis etmemiş ve iş yerlerinde sesli-ışıklı ikaz yapabilen metan detektörü bulundurmayan yüklenicinin ve denetimi gerçekleştirmeyen idarenin teknik elemanları kusurludur.
- Elektrik altyapısının ve alevsızdırmaz donanımın denetimindeki yetersizlik, idarenin ve yüklenicinin elektrikten ve elektro-mekanikten sorumlu teknik elemanlarının ortak kusurudur.''
Raporda, patlamada Gelik tarafında göçük oluşması, yeni servis kuyusunun devreden çıkması, kazalılara zamanında ulaşılabilmesini engelleyen ve kazanın boyutunu çok fazla etkileyen büyük talihsizlikler olarak değerlendirildi.